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大正 昭和 平成 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 歳 （半角英数字）
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■市区町村 （例：静岡市駿河区大谷）
■番地、アパート・マンション名等 （例：2443-3）
※ 電話番号
- - （例：054-237-0500）（半角数字）
※ 建築予定地
下記のアンケートにご記入ください。
建築用途
専用住宅(2F) 専用住宅(3F) 二世帯住宅 アパート 収入住宅（賃貸併用住宅） その他
間取
3LDK 4LDK 5LDK 6LDK その他
駐車スペース
台
部屋数
1階室 ・ 2階室 ・ 3階室
ご希望建築予算
2,000万円以内 ～2,500万円 ～3,000万円 ～3,500万円 3,500万円以上
家族構成
（ご記入例：ご夫婦、お子様2人、お母様）
その他ございましたら ご記入下さい。
ご協力ありがとうございました。
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